二、经方与证
昨天山西运城的畅达教授送给了我一本关于汤方的书，写得非常好。现在经方里面特别强调汤证，哪几个症状合在一起就构成了一个汤证，由于后世医医院校的教育体系，大家都特别强调辨证论治，从而忽略了《伤寒论》中辨汤证的内容，一种病属于什么证候，就现代意义理解，其实汤证里面已经归纳出来了。比如提到葛根芩连汤证，我们就想到湿热下利；说起猪苓汤证大家就知道是阴虚水热互结于下焦。这样归纳出来以后，对于许多异病同治的情形就可以根据什么证候而直接选用相应的方剂。过去是一定要见到几个证，现在辨方证只要归纳出核心病机，就可以反过来用这个方子，所以说经方辨证本身就是对汤证的一个发展。我们从理解伤寒病推出伤寒方治疗各种外感病，从各种外感病推出治疗各种疑难杂病，这就是对伤寒很好的开拓和创新。刚才梅老师讲四逆散，他以四逆散为基础，灵活加减，从而应对各种病症，从症状群推理出汤方，然后再提炼核心病机，再反过来运用这个汤方，大体上就是这样一个路线。
对于西医诊断明确的病，如何根据核心病机去运用汤方呢？比如我们治疗心衰病人，不管他西医的指标多么差，只要见到有水热阴伤的症状，我们就可以用猪苓汤。包括年我们治SARS时，很多病人就是个阴虚水热互结的病机，只要我们提炼出了这个核心病机，就可以放心大胆地用。大柴胡汤是一个治疗少阳阳明合病的方子。大柴胡汤证在肝胆疾病系统里面见得特别多，其核心病机就是肝胃瘀热，既然抓住了这个核心，那么我们糖尿病患者出现肝胃瘀热的情况照样也好用。还有大*附子汤，这是治疗寒湿内积的冷秘证，但是邹云翔教授就用它来治疗终末期的慢性肾衰。邹云翔教授是我的正博士生导师，我是他的关门弟子，他已经过世了，我的副导师是周仲瑛教授。邹云翔教授认为慢性肾衰终末期有一个浊*内蕴证，早在上个世纪60年代他就开始用大*附子汤治疗，取得了很好的效果，所以对证候拓展应用的研究也是很有意思的一件事。我们以这个方子加减前前后后治疗过多例慢性肾衰患者，我们也在探讨多大的剂量疗效最好。有一个肾病患者肌酐是umol/L，尿素氮1567mmol/L，还有高尿酸血症，轻度贫血，我们用大*附子汤治疗。病人服用了2个月以后，肌酐降到了umol/L，尿酸有所下降，血色素也上来了，到现在已经用了一、二十年了，也没发现什么不好，我附片经常和半夏合用，附片原则上超过30g都要先煎8小时，这是两次的经验教训得来的。其实我们博士后做过附子煎煮时间的研究，当煎煮40分钟以上时，安全性是非常好的，没有问题。但是有一次我看了一个河北保定的患者，我给他开的是制川乌60g，医院抓的药，效果非常好，没有副作用；第二次他回到保定抓药，吃完之后就出现乌头桂枝汤里描述的症状了，什么口麻欲吐都有了。当时我一看他抓的药是生附子……所以当患者在外面抓药的时候，你并不能保证他抓的一定是制附子，而且即使是制附子，炮制得是否到位，这些都存在安全隐患。我就出个笨招——文火8小时，那么即使是生附子，我也给你煎出个制附子来。但是如果你能确保药材没问题，40分钟就足够了。仲景在用附子的时候也没有强调先煎，我们只是确保它的安全性而已。另外仲景在用附子的时候，一个是配姜，一个是配甘草，还有一个是配白蜜，如果不是糖尿病的患者，配白蜜可以减少乌头的*性。大*附子汤的主要病机就是温下寒积，终末期肾衰的浊*内蕴阶段非常符合这个病机，所以可以扩展应用。
有个50岁的病人，得糖尿病15年了，后来又出现心衰，全身高度浮肿，小便很少，喘憋，夜间不能平卧，从沈阳转过来的，强心、利尿、扩血管都用了，没什么效果。他又不住院，我说先开一付药你回去试试，如果有效果你可以不住院，如果不行那你必须住院。我用的是猪苓汤急煎，分4次服用。其中猪苓、茯苓我都用到g，结果当天晚上心率就降下来了，水肿明显减轻，各方面情况都有所缓解。再给他3付药，水肿完全消退。
再举个例子，葛根芩连汤是个很有意思的方子，我经常用它来治疗糖尿病，其中葛根、*芩、*连都能降血糖，这个方子也是一个全方位的降糖方，尤其是对于舌*苔厚腻的湿热证糖尿病人。有一个病人初诊时测糖化血红蛋白12.5%，他的特点是大便黏腻，舌苔*厚腻，脉滑数，典型的肠道湿热证，我们葛根用到g，*连、*芩各用到45g，配了7.5g干姜，一般没有畏寒的时候干姜就用得少一点，如果有畏寒的情况，那么干姜就要加量。治疗3个月后，他的糖化血红蛋白降到6.4%，而且没有用西药。现在我们正在跟上海交大生命科学研究所合作，他们就想看看葛根芩连汤治疗前后肠道菌群的变化情况，我们也把葛根芩连汤设置了大、中、小3个不同剂量。葛根芩连汤是治疗太阳与阳明合病的下利，西医认为这种下利极有可能为肠道菌群失调所致，葛根芩连汤可能是通过调整肠道菌群来治疗糖尿病的腹泻，到明年李教授邀请我参加经方班的时候，我可能就会拿出报告跟大家汇报了。还有麻*附子细辛汤治疗鼻炎，有个反复发作2年多的鼻炎患者，最后用麻*附子细辛汤治好了。
三、经方与病
第三个是经方与病。这个“病”是现代医学的病，如果按照古人所讲的病来研究，会有一定的局限性，因为大家对古人讲的病认识不一，你说是这个病，我说是那个病，研究起来无从入手，所以干脆就从现代医学的病作切入点，具有国际统一的一个标准。现代医学的疾病多数都已经认识得非常清楚了，而且也形成了一套完备的治疗方法，这就涉及我们中医在做研究的时候应该如何切入。在上个世纪60、70年代中医学者有个倾向，就是把中医的辨证论治和现代医学的病做一个简单的结合，叫做“病证结合”。这样诊断是非常清楚的，然后再把证候作观察，为治疗做指导，但是这里也存在一个通病，就是把病分出的几个证直接拿来为病所用，什么病分成几型，随意套用一个病型。我们现代医学诊断出的病和古人描述的病并不能完全画等号，如果按照古人描述的病来做现代研究，就会产生一些偏颇，比如说胸痹和冠心病能完全一样吗？胸痹里面的一些描述就是反流性食管炎，这时候还能按冠心病治吗？显然是不能的。胸痹是一个非常宽泛的描述，而冠心病则范畴非常狭小。再比如消渴病，糖尿病是消渴病，但是甲亢、尿崩症可能都在“消渴”的范畴里面，所以糖尿病血糖必须表现为升高，而尿崩症再怎么尿、甲亢病人再怎样消瘦，如果血糖不高照样不能诊断为糖尿病。所以说“病证结合”是有它的局限性的。如果作为一种科研模式还勉强说得过去，如果对于真正的临床治疗，尤其是对于现在这么复杂性的疾病，就会显得有失严谨。临床上我们的学生也很苦恼，一个老年人从头到脚都有病，慢性鼻炎写个什么证，慢性胃炎又写个什么证，前列腺增生又变成了一个什么证，也真是难为学生了。面对这么多的病如何去辨证，我现在提出来了，要“症证病结合”，就是以中医描述的症状为主要切入点，结合证候和疾病综合治疗。我提到的疾病是西医所说的病，我们要综合疾病发展的全过程，除确立辨证方法外，还要特别强调疾病本身的一些特点，尤其是化验指标，如何去降指标，这都是历史给我们提出的新课题，辨证论治古已完善，对现代疾病的研究就是我们的侧重点。我们不是机械地照搬古人的说法，而是要立足于临床实际。举个例子，三句话不离本行，我们研究代谢病的天天都离不开代谢病，2型糖尿病发病的全过程可以概括为瘀、热、虚、损四大阶段。刚开始吃得肥肥胖胖，过食少动，继而瘀而化热，之后又耗伤气阴，进入到虚的阶段，最后进入心脑血管病变阶段，也就是损的阶段，脉络受损，包括大血管、小血管、微血管。古人描述糖尿病发病的过程是非常清楚的，大家一提到糖尿病都想到消渴，其实在消渴之前还有一个非常关键的阶段——脾瘅，脾瘅是由于肥胖引发的。《内经》讲脾瘅的成因是“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，脾瘅的前一个阶段是肥胖，后一个阶段是消渴。古人诊断的“糖尿病人”和我们现在没什么两样，只不过古人诊断很容易，有“三多一少”症状即可，但是脾瘅这个阶段往往被忽视，这个阶段的人都是肥肥胖胖，将*肚，大家还以为这很富态，没当成疾病前期的征兆。把肥胖当成一种疾病是上个世纪90年代世界卫生组织确定的，虽然古人认识得很清楚，但是还没有确立良好的治疗策略，我们的瘀、热、虚、损阶段已经通过标准委员会的鉴定，纳入到“糖尿病中医防治标准”里面，估计明年年底就会公布，瘀、热、虚、损的思想体现在以下几个证型方面，先是脾胃壅滞，然后肝胃瘀热，痰热互结，或是肺卫热盛，胃肠实热等等，然后到热盛伤津，最后是阴虚火旺，或者气阴两虚等。在热的阶段，《伤寒论》里并没有全面阐述该怎么治，但是却给了我们很多提示，《伤寒论》有很多方法，我们要按照四个不同阶段对《伤寒论》的方子重新组合，比如说胃热，肺胃热盛，用白虎汤；到气阴两伤的时候用白虎加参汤，我们常用西洋参、太子参；肝胃瘀热用大柴胡汤，里面的*芩本身就是降糖的；肠道湿热证的葛根芩连汤里的几味药都是降糖的……根据现代药理研究的成果以及祖先对证候的提示，我们完全可以把经方恰如其分的用到现代疾病的治疗上去。这种组合本身也已经突破了老祖先的一些用法，我们这20几年来，对于初发2型糖尿病患者，不管你血糖多高，哪怕是高的测不出来，哪怕是你糖化血红蛋白超过19%，我们从来没有首先用西药，都是先上中药，而且都能把血糖降下来。什么时候上西药呢？就是3个月下来，糖化血红蛋白还没有达标的，可能配合一点西药。当然1型糖尿病例外，该用胰岛素就得用。在虚的阶段，很多方子都非常好，降糖也有效，像瓜蒌牡蛎散里的天花粉，白虎汤里面的知母，脾胃虚滞的*连泻心汤里的*连、*芩，虚实错杂证里的干姜*芩*连人参汤，上热下寒的乌梅丸……很多都是有效降糖的方子。我们不但辨证准确，而且还能够降糖，在不违背老祖宗辨证论治思想的前提下，又能治疗现代疾病，一举多得。陈纪藩老师就把治类风湿关节炎的方子做了很好的归纳，结合现代医学，综合疾病全过程去考虑，具体又落到实处，这也是对经方很好的发挥。到了损的阶段，就会出现很多并发症，这个时候要温补，多用理中汤、肾气丸等方剂。
所以说中医防治糖尿病指南是行业的标准。迄今为止，我们已经做了将近上百场的糖尿病指南推广，同时也推出了糖尿病防治指南的解读，是国内很多知名专家一起撰写的。在广泛推广的情况下，我们坚持用脾瘅理论来指导代谢综合征以及糖尿病的治疗，在我们国家有将近两亿人患代谢综合征，已经超过了人口数量的15%，就是在这二三十年出现的，形式非常严峻。我们老祖宗不可能看这么多的代谢综合征，也不可能看这么多的糖尿病，别说古代，就是上个世纪五六十年代也没有这么多糖尿病啊！代谢综合征的特点是在腹型肥胖的基础上出现了糖代谢紊乱，然后是脂代谢紊乱，甚至还出现代谢性的高血压，这也好理解，人一下子从瘦变成胖，心脏就要拼命的泵血，不断的超负荷泵血，自然形成代谢性的高血压了。所以现代医学已经认识到腹型肥胖会导致一系列代谢性疾病，包括糖脂代谢，嘌呤代谢，血压调节等等，它们共同的基础都是胰岛素抵抗。我们常用一棵肥胖的树木来比喻代谢综合征，树根就是以肥胖为主，树干就是胰岛素抵抗，树枝就是在胰岛素抵抗的基础上出现的血糖、血脂、血压、血尿酸的紊乱，在治疗的时候，我们不能单打一去治疗，现代医学研究代谢综合征已经有了长足的进步，但是其在治疗上仍很棘手，缺乏一个系统的载体，使得一种药物既能够减肥、降糖，又可以调脂、降压，但是至今也没有实质性的突破，发展非常缓慢。这也给我们中医研究代谢综合征留下了一个非常广阔的空间。刚才我们提到了脾瘅是由于多食肥甘厚味引发的，核心病机是中满和内热，最后由脾瘅会发展为消瘅，由消瘅再到痿厥，出现心脑血管病变，你看这个过程和代谢综合征的发病过程多么类似，这种高度的一致性使得中医理论完全有可能指导代谢综合征的治疗。
有关脾瘅理论我们做了几个方面的研究。一个是不同类型的肥胖与脾瘅的相关性研究，因为脾瘅之前病人都有肥胖，那么肥胖是不是都是一样的。我们主要概括了三种情形，一种是肉人，肌肉非常发达，体重指数超标，但是却跟代谢综合征关系很大；一种是脂人，属于均衡性的肥胖，胳膊粗，腿粗，臀部大，肚子显得并不是特别大；第三种是膏人，胳膊腿都很细，只有肚子是大的，《内经》里讲“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴”，肠里肠外都是肥肉，体重指数也超标，可以纳入代谢综合征研究范畴的主要就是后两种情形。医院对北京一家国际旅行社进行了调查，而且还拟定了一个人体测量学的方案，不单纯是测腰围、臀围，还要测上臂围，手长，手宽，手宽/手长指数，肩宽、臀宽比值，最后得出对膏人影响最多的是腰臀比，对脂人、肉人影响最多的是手长、身高比。中国人民大学易丹辉教授帮我们做了一个数学模型，把测量的资料输入软件，就知道是哪一种人。或者肉人，或者膏人，或者脂人。现代医学研究肥胖只研究腹型肥胖和非腹型肥胖，但是腹型肥胖里其实还有很多不同，不能一概而论，我们的研究其实就是填补了现代医学研究中的空白，这也是我们对代谢综合征研究作出的最大贡献。具体说来，腹型肥胖又可分为3种类型，第一种叫“蜘蛛型”，患者四肢脂肪很少，肚子虽大，但肚皮也很薄，像个蜘蛛一样，我们叫“大馅薄皮”，危险性最大；其次是“脂膏型”，他的皮下脂肪很多，肚子大，肚皮厚，肚子里面肠子周围都是白花花的脂肪，这个肚皮的脂肪和肌肉的脂肪是一样的，都叫“棕色脂肪”，而里面白花花的叫“白色脂肪”，这种情况我们叫“大馅厚皮”，这是第二类的危险情况；第三种叫“肉膏型”，你看鲁智深也好，李逵也好，天天大鱼大肉，喝啤酒，最后也形成一个大肚子，这种人危险性最小。但是随着年龄的增长，不管是什么人，肚皮都会松弛，肚子会变大，这是一个普遍的规律，当然像我们李赛美教授还能保持这样好的体型，也着实令人羡慕。常言说“千金难买老来瘦”，肚子不大是健康的一个重要的标志。
我们的调查情况也支持这样一个结果，对于脂膏型，例里面冠心病占22.6%，血压血糖异常占74.9%，而脂人的比例仅为5.2%和58.7%。对于代谢性综合征的中医证候学，我总结了一下，多例患者里面，主要证型表现为肝胃瘀热、肝胆湿热和脾虚痰浊，其中肝胃瘀热型容易患糖尿病，肝胆湿热型容易得高血压，脾虚痰浊型易患血脂异常、高尿酸血症。对代谢综合征的患者，我们还做了一个调查，其中符合中满加内热的占89%，这和我们脾瘅所提到的中满内热具有高度的一致性，所以代谢综合征的本质可以用脾瘅理论进行指导治疗，其机理就是土壅木郁，木郁之后就会生湿、热、痰、浊，根据病机病邪，我们可以确立相应的治法，我们用大**连泻心汤为核心方进行加减，拟方清肝降浊方，对临床上未经西药治疗的初发高血压病进行治疗，我们分为两组，一组用西药安博维，一组用我们清肝降浊方，4周后我们对例患者进行观察，发现中药组降压情况和安博维组没有统计学差异，其降压效果非常好，24小时动态血压的曲线和安博维组也是一致的。但是腰围变化就不一样了，中药组患者腰围降了37.75px，而安博维组只降了10.5px，相当于安慰剂一样，所以不论是降糖、降压，还是减肥，中药都要好得多。我们还用安慰剂作对比，观察了清热降浊方对血脂的影响，发现三酰甘油降低，高密度脂蛋白升高，而且患者收缩压、舒张压均有降低，对于我们那棵大树的“树干”——胰岛素抵抗有非常好的效果。它能够增加胰岛素敏感性，降低其抵抗指数，所以说用脾瘅理论指导下的清热降浊方和清肝降浊方都能够明显改善胰岛素抵抗，降低代谢性综合征患者的腰围、血压、血糖，改善血脂水平，具有综合调控的优势，这个项目我们已经获得中华中医药学会代谢性综合征研究的一等奖。
我再举几个用小陷胸汤治疗痰热互结糖尿病的例子。这个患者糖化血红蛋白9.5%，血脂非常高，三酰甘油6.92mmol/L。我用：*连45g，知母30g，清半夏30g，瓜蒌仁30g，生山楂30g，红曲12g，藏红花0.5g（冲服），酒*6g，5大片生姜（相当于30g），主要是佐治*连的苦寒之性，因为他有重度脂肪肝，所以我用了藏红花和红曲。3个月之后，他的各方面都有改善，糖化血红蛋白降到了6.0%，血脂也降下来了，从头至尾没有用西药，这是纯中药的功效。大家在临床上有没有体会，我们用纯中药降脂效果并不是很理想，或者说降得很慢？这时我们就要用到一些现代药理学已经证实的降脂药物，比如说我刚才用了红曲，这味药本身就是洛伐他汀的主要成分，所以降得非常快。而且从中医理论来讲，红曲是发酵的，它能够降浊，并不违背我们辨证的大原则，而且实践证明也确实好用。还有一个48岁的酮症患者，餐前血糖是20mmol/L，尿酮阳性，因为患者火*很盛，我用了三*泻心汤合白虎汤：*连90g，*芩60g，生大*6g，生石膏60g，知母60g，清半夏9g，瓜蒌仁30g，生山楂30g，干姜12g，其中*连用到90g。患者吃了21付药，血糖就降下来了，然后又调整处方剂量，再过2个月以后，血糖完全达标了，然后改为水丸，1天3次，现在状态非常好。我要特别强调一下，药物的剂量不是越大越好，我最开始*连用到90g，有效之后马上减量，然后再减，最后长期维持，如果自始至终都给病人用90g的*连，那真就苦寒伤胃了，这是根据不同阶段做剂量的相应调整，这也是中医治疗的精髓。我在“”项目研究里面做了一个随证施量策略的研究，根据血糖的变化来定夺，这叫“随证”。有个病人，36岁，餐后血糖34.99mmol/L，口渴非常明显，这是个国家领导人的亲属，当时给我们的指示是什么呢？不用西药！不用胰岛素！还不能用降糖的西药！这个血糖确实有点高，我说我先给你用3付药，如果有好转就接着用，如果没有好转立刻上胰岛素。当时家属也同意了。我用的是：*连90g，知母60g，*芩30g，山萸肉30g，西洋参9g，葛根30g，淮山药30g，桑叶30g，生姜30g，酒*3g。3付药用下去之后，餐后血糖降到25mmol/L，发现有效果，又吃了14付药，餐后血糖波动在9～12mmol/L，空腹血糖波动在6～7mmol/L，后来把汤药改成丸药，患者一直吃，到现在已经快两年了，情况非常稳定。还有个病人，血糖18mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，胰岛素分泌曲线平直，也没什么高峰，C肽分泌也没什么倍数可言，整个胰岛功能处在一种被压抑的状态，我辨证为虚实错杂，热伤气阴，所以用了干姜*芩*连人参汤：干姜6g，*连30g，*芩30g，太子参30g，桑叶30g，桑枝30g，鸡血藤30g，首乌藤30g。用太子参加强养阴之效，两个月以后糖化血红蛋白降到了6.4%。一年以后再做胰岛素释放试验，胰岛功能已经恢复了，曲线有了倍数关系，虽然还不太明显，但是不像最初的一条平线了。对现在的疾病，我个人体会除了要“症证病”相结合辨证论治外，还要